各科室：
为了规范医疗行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，推动临床路径工作有序进行，根据省卫计委《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》（卫医秘〔2015〕512号）要求，结合我院实际情况制定《潜山县医院临床路径管理实施方案》，现印发给你们，希认真组织学习，遵照执行。
潜山县医院
2015年10月27日
潜山县医院临床路径管理实施方案
一、 总体目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量，优化医保新农合运行指标。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免大处方、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
二、 指导思想
认真贯彻落实县级公立医院改革政策精神，坚持“以人为本”，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为广大病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
三、组织保证
（一）成立临床路径管理委员会
主 任：华德法
副主任：黄晓安、徐晓水、程捍东、秦业权
成 员：（按姓氏笔画排序）
丁一凡、丁忠泽、万 为、王书华、王先汉、方 柯、占竹青、许仁贵、吕英俊、汪全汉、汪 军、汪 放、余本智、余竞华、吴 珂、金合林、金汪平、杨小林、郑长春、夏晓玲、黄先福、黄方斌、程 芳、蒋爱勤、储爱琴
工作职责：
1、制订临床路径实施方案及相关制度，并组织实施；
2、明确各有关部门的职责，并负责组织协调各部门工作；
3、制定临床路径开发与实施的规划和相关制度；
4、确定实施临床路径管理病种与标准；
5、审定临床路径电子文本；
6、制定临床路径试点病种的评估与考核制度；
7、督查临床路径工作开展情况，实施临床路径效益评价；
8、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提升；
9、根据绩效考核结果，按照医院的相关规定落实奖罚。
下设办公室：
主 任：吴 珂
成 员：程庆红、吴同天、汪文娴、柯 浩
工作职责：
1、在临床路径管理委员会指导下，组织开展具体工作；
2、草拟临床路径实施方案及相关制度，并指导各科室落实；
3、审拟临床路径管理病种与标准，报委员会审定；
4、组织审核临床路径电子文本；
5、组织开展临床路径相关培训工作，对路径开发实施进行技术指导；
6、定期检查临床路径执行情况，对临床路径实施过程中相关数据进行实时统计；
7、定期对临床路径实施过程中的新增医嘱、变异原因、退出路径病例进行分析，查找原因，制定整改措施；
8、定期组织召开临床路径专题会议，研究解决实施中存在的问题，分析原因进行整改，以促进医疗质量的持续改进；
9、每月统计分析各科室临床路径实施情况，根据临床路径管理奖惩方案进行绩效考评。
（二）临床路径管理委员会下设：
1、临床路径实施及质控评估小组
组 长：程捍东
组 员：汪 军、占竹青、吴 珂、程 芳、余竞华、黄方斌、王先汉、吴同天
工作职责：
（1）对临床路径试点病种的选择加以审核；
（2）对临床路径文本的开发实施进行技术指导；
（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
（4）定期检查临床路径的执行情况，督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调；
（5）对临床路径实施中的新增医嘱、变异原因、退出路径病例及费用加以分析，查找原因，并制订整改措施；
（6）依据病种质量控制指标制订检查考核标准，每月进行检查汇总；定期汇总临床路径实施数据，制成基线调查表，上报临床路径管理委员会；
（7）每月针对各病区路径实施情况，予以统计、分析，并根据院路径奖惩措施汇总给院路径管理委员会；
（8）每季度召开会议，对路径病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理委员会，作为决策的依据。
（9）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪。
（10）与其他兄弟医院互通信息、交流意见，并制定相应的整改措辞。
2、各病区临床路径管理实施小组
人员组成
外一科组长：丁忠泽 副组长：程婉君 路径管理员：吴 珂
外二科组长：方 柯 副组长： 张竹华 路径管理员：黄晓练
肛肠科组长：夏晓玲 副组长：张竹华 路径管理员：徐程生
骨科组长：丁一凡 副组长：李奕萍 路径管理员：邵文平
耳鼻喉组长：郑长春 副组长：李娴萍 路径管理员：方 刚
口腔科组长：汪 放 副组长：李娴萍 路径管理员：涂成新
眼科组长：蒋爱勤 副组长：李娴萍 路径管理员：王书军
妇产科组长：王书华 副组长：汪 娴 路径管理员：吴婷婷
肿瘤科组长：吕英俊 副组长：程小巧 路径管理员：方 政
儿科组长： 许仁贵 副组长：徐 梅 路径管理员：唐会霞
呼吸内科组长：黄先福 副组长：汪云霞 路径管理员：胡斌
消化内科组长：金合林 副组长：张明媚 路径管理员：张在琪
神经内科组长：金汪平 副组长：储文英 路径管理员：张余权
心内科组长：汪全汉 副组长： 程文娟 路径管理员：朱黎明
感染科组长：余本智 副组长：陶凤萍 路径管理员：程文虎
各小组工作职责：
（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
（2）督促本科室临床路径项目的落实，与本科室医务人员共同制订临床路径表单；
（3）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整；
（4）组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序；
（5）结合临床路径实施情况，分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每月汇总讨论变异原因，在全科进行讲评并提交临床路径实施及质控评估小组；
（6）督促落实临床路径实施及质控评估小组反馈的改进意见及建议；
路径管理员职责
（1）负责实施小组与管理委员会、实施及质控评估小组的日常联络；
（2）主持起草临床路径的文本，提交实施小组讨论；
（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
（5）负责临床路径信息登记及相关资料的整理。
四、全院动员，全体参与
医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科（和病案室）负责相关病案信息收集、统计工作，医保科、财务科负责费用的实时监控。 主要部门参与人员的职责如下：
（一）临床医生职责
1、参与修订临床路径中与医疗相关的措施；
2、决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中；
3、临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行；
4、对病人的康复进行评估，是否合乎临床路径的预期目标；
5、定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。
（二）护士职责
1、依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分；
2、监测临床路径表上应执行的项目；
3、负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；
4、协助和协调病人按时完成项目；
5、记录和评价是否达到预期结果；
6、负责提供病人与家属的健康教育；
7、制定和执行出院计划；
8、有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理；
9、定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。
（三）药剂科的职责
1、监测合理用药；
2、在保证质量的基础上，降低用药成本；
3、协助处理与药物有关的变异；
（四）临床辅助科室（检验科、放射科、CT室、功能检查科）职责
1、在规定的时间内，完成临床路径表上本科室执行的项目；
2、协助处理与本科室有关的变异。
五、路径实施
（一）病种选择
医务科将省卫计委临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临床路径实施小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种50个（另发文），经临床路径管理委员会审议修订后实施。
（二）标准的修订
各科室临床路径管理实施小组根据国家和省卫计委制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，选择适当的病种，修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径管理委员会审议通过后实施。
（三）确定标准化医嘱
标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。
（四）动员培训
实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。另外采取院内现有的各种宣教方法，宣传临床路径实施的意义和进展情况。
1、开展培训指导
（1）2015年10月28日前，医院召开由临床路径管理工作委员会和临床路径管理工作实施及质控评估小组参加的动员大会，印发临床路径实施方案及管理制度，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，并采取宣传版面、上课培训等多种形式，加强对各专业人员临床路径管理知识进行系统培训，宣传临床路径实施的意义。
（2）2015年10月31前，医务科将相关表单下发各科室，各科室在一周内将表单结合各科室实际情况作出修正，将修正意见反馈医务科，医务科应予以及时审核。
（3）2015年11月上旬，全院开展信息系统维护培训，具体工作由院办室、信息科牵头完成，计划时间一周。全院完成培训后安排上线实施，具体时间以11月中旬为宜，11月下旬行相关后续工作，包括表单的修改，具体操作中遇到的实际问题解决等。
1、成立医院临床路径管理委员会和临床路径实施及质控评估小组，工作开展是在管理委员会指导下，由科室工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人。
2、我院临床路径管理工作委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床医务人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
3、委员会应定期（每个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家对本院临床路径实施效果的进行评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
4、科室临床路径实施小组应定期（每个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点病种的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点病种质量监控的问题，及时落实领导小组的反馈意见，采取措施，持续改进。
5、临床路径管理表单的制定应根据省卫计委颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行修订，严格按照卫计委临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。
6、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知本科室护理组。
7、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
8、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报临床路径实施及质控评估小组进行重点讨论。
9、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。
10、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；
11、临床路径管理病人出院时应填写《医院住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内存档。
（六）奖罚
1、医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展得好的科室和个人并进行奖励。
2、参照省卫计委100个病种的临床专业范围，在我院开展临床路径管理工作的15个临床科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量纳入每月医疗质量考核结果并与奖金挂钩，同时作为年底评选先进集体和个人的重要内容。
3、对临床科室及主管医师的奖励。按照临床科室执行临床路径病例入径、出径、完成路径情况，给予临床科室奖励，具体标准：
（1）入径后未完成路径每例奖励10元；
（2）完成路径，每例奖励100元，其中主管医师50元、科室50元（按医、护各50%分配）。
4、奖励的实施。临床路径质量考核组于每月5日前完成考核，编制考核统计表签字后报财务科执行奖励。
（七）追踪与评价
实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理委员会，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。
（八）实施临床路径管理的相关要点
1、规范临床抗菌药物应用。严格遵照卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等执行，规范使用抗菌药物。
2、按我院医院感染控制方案，强化医院感染管理。
3、加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、手术术前讨论、重大手术审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。
4、合理检查，合理治疗、合理用药。
六、保障措施
（一）掌握标准，明确方法
各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。
（二）强化监管
临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。医院临床路径管理委员会每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。
（三）严格考核
临床路径考评结果纳入医院每月医疗质量考核，评价专家小组不定期发出信息通报。
(四)积极探索、总结提高
临床路径管理工作在我院是一项全新的工作任务，我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新，不断提高医疗质量和效率。
