临床检验标本采集及注意事项
检验科 程志武
检验科的检验项目是临床医师对患者进行诊治的必要手段之一，检验结果正确与否直接影响临床医生对疾病的正确判断及治疗。虽然目前多数检验科都有较完善的分析中和分析后的质量控制，在标本检验过程中，检验人员的素质、检验技术及仪器的性能虽然起着重要的作用，但由于分析前的阶段多由临床科室的医护人员操作，由此存在许多检验难以掌握的影响因素，导致分析前阶段的质量控制是个薄弱环节，需要检验科检验人员和临床医护人员共同协作。分析前阶段包括从患者的准备开始到检验样本的收集处理全过程，其中影响检验标本质量的主要因素可分为生理因素、临床人员因素和实验室因素三大类，不合格标本大多数在标本的收集和处理过程中产生。为保证临床检验标本准确性，相关科室需要建立完善质量控制体系，同时提升相关工作人员的责任感，职业道德、专业技能培训等，最大限度降低样本不合格风险性，提升临床检验准确性。
一、实验前质量保证内容
1患者准备
1.1 饮食与空腹 临床很多检验尤其是血液化学学检验，要求正常饮食并空腹8-12h，实验表明标准餐后，甘油三脂、天门冬氨酸转移酶、葡萄糖、胆红素、总蛋白、尿素氮、总胆固醇均使检测结果不同程度升高。但空腹亦不能过长，若超过16h过于饥饿可引起血糖、补体C3、前白蛋白、转铁蛋白浓度降低。如高脂肪饮食， 会形成脂血，造成甘油三酯明显升高，当甘油三酯浓度会超过4.6mmol/L时，会抑制淀粉酶、尿酸、尿素测定试剂中尿酸酶和脲酶的活力，使测定结果偏低。如酒后抽血测定会引起血中乳酸、尿酸盐、乙酸盐等增加及某些血清酶、血脂结果升高，甚至出现血清浑浊，从而影响整个检验结果。
1.2 精神因素与体力活动 避免精神刺激和剧烈运动，否则血糖、皮质醇、胰岛素及许多与肌肉有关的酶如CK、LDH、AST等均可在上述因素作用下出现不同程度升高。
1.3 药物 药物对血液成分的影响是一个极其复杂的问题，药物可使某些物质在体内的代谢发生变化；可以干扰测定中的化学反应，大量的维生素可使尿糖、尿潜血、尿胆红素假阴性。口服避孕药和雌激素类药物，可使转铁蛋白及甘油三脂增高；服用阿司匹林可使血糖升高，所以结合检验项目的需要预先停用某些药物。
2 标本的采集
2.1 体位 从卧位到直立的过程中，大约有8%的体内水由血管进入间皮组织中。蛋白质、蛋白结合物、细胞等直立位采血较卧位10min后采血高3%—8%。因此，采血时尽量统一采血姿势，并尽量在使用止血带1min内，一旦看到有回血，应立即松开止血带。
2.2 采血时间 大多数情况下应要求每天统一时间采血，便于临床比较结果。理想时间是早晨7：00—8:00，一天中不同时间采血，血液中的一些成分发生变化，如白细胞、血清铁等，特别是一些激素的分泌呈昼夜节律性，更应采取相应固定的时间采血。
2.3 多项检测同时采血时应按下列顺序采血；（1）血培养→（2）无添加剂管（3）凝血管→（4）有添加剂管。 有添加剂管的顺序为（1）枸橼酸盐管→（2）肝素管→（3）EDTA管→（4）草酸盐/氟化钠管。
2.4 尿液标本采集 护士应对病人进行指导，正确留取尿液标本。留尿容器应清洁干燥，最好能加盖。同时避免白带、精液、粪便、经血混入，以晨尿为宜。由于病人的晨尿多在早上6-7时留取，许多医院当样本送达实验室时往往超2h，故现在许多大医院都认为是否可以留取二次晨尿送检。尿培养时应留取清洁中段尿，收集于无菌容器内送检。
2.5 大便标本 采集时应避免混入尿液、污水等。尽量选择粘液、脓血等外观不正常部分送检，以提高检出的阳性率。潜血试验时应避免鼻血、经血等的影响。大便培养时应盛于无菌容器内送检。
2.6 其他标本的采集、脑脊液、胸腹水等采集时应分别收集于3支无菌试管中，第1管做无菌培养，第2管做化学检查，第3管做物理及显微镜检查，并明确表明试管顺序。取痰液标本时应嘱患者咳出深部痰液或纤支镜取痰用带盖痰杯送检。
2.7 采血管放置 应管口（盖管塞）向上，保持垂直立位放置。有的标本必须封口，隔绝空气。
3 标本储存 标本采集后应尽快送至化验室，若不能及时送检，已采集的标本要按检验规定的储存条件，一般标本为室温(最好22—25℃)放置；冷藏标本应保持2—8℃
4 标本运送 标本采集后一律由经培训的护工及时送检，注意防止样本外溢、污染、对于特殊要求的外送标本要用专用容器运送，避免长时间暴露于空气中。有些检测项目的标本（如血气分析等）应立即送检。考虑到标本送达实验室后，实验前尚需要一定时间进行处理，因此标本采集后送至实验室间隔时间各临床实验室应根据标本量的多少作出相应规定
5 标本的验收程序 临床工作人员从病人采集标本并将标本从临床运送到实验室及实验室人员接受临床标本，均应按标准化要求进行，并且一定要做到认真核对，包括惟一性标志是否正确无误、申请检验项目于标本是否相符、标本容器是否正确、有无破损、凝块、脂血、溶血、标本量少等。
二、实验工作中常见的错误分析
1 采血部分不当 对一些危重患者，标本采集比较困难，特别采用多路径同时输液时，有些标本来源于输液侧肢体近端，甚至是直接从输液的同一条静脉采集，这样血液稀释或输注药物的影响使检验结果存在一定的误差，如葡萄糖盐水输液，使血钠、血糖明显升高而血钾、血氯降低，误导临床救治工作，所以采集血标本应避免在补液侧肢体采血。
2 用错标本试管 如工作不熟悉实验要求，将需要抗凝管收
集的糖化血红蛋白实验用成了普通管。严禁血常规管的血倒入生化管或者血凝管中，反之，生化管的血同样不能倒入血常规管或者血凝管中。
3 抗凝剂应用不当 其一，根据检验项目的不同有很多种不同原
理的抗凝剂，不可随意使用。如双草酸盐抗凝剂，因其不影响红细胞形态和体积，所以用于红细胞比积测定；乙二胺四乙酸二钠（或二钾），用于全血计数；肝素用于血气分析；枸缘酸钠用于血凝实验和红细胞沉降率等。其二，必须严格按实验的要求掌握抗凝剂与血液的比例，如枸橼酸钠与血液1:9混合用于血凝实验，总量为2.0ml。但实际工作中，很多时候抗凝剂与血液不符合要求。如抽血量多时，可导致活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等结果偏低，而反之抽血量少时结果偏高。
4 精液标本的收集不符合要求 如常见精液收集于避孕套内，而不是收集在干燥、清洁、冬天保温的容器内，致使大量精子死亡，引起检验结果错误，与患者实际病情不符合。
5 血培养样本采集不合格 血培养应在患者发热初期及高峰
期采血，一般要求在应用抗生素治疗之前。但实际工作中输注抗生素时采血的情况很常见，或抗生素治疗一段时间后没有疗效才进行血培养，导致血培养阳性率大大降低。
6 标本溶血 溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素，它能引起很多指标明显异常。常见原因：采血前用酒精等消毒后，未干行穿刺；采血时，操作人员将止血带捆扎过紧，针头过细，采血时间过长或采血不顺利产生泡沫形成。资料表明止血带捆扎应在1min以内。血标本溶血对临床生化检验结果的影响主要在与：可使血清中乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、丙氨酸转氨酶（ALT）、钾（K﹢）等明显升高。溶血还可影响乙型肝炎5项标志物测定，如对酶联免疫吸附实验(ELISA)法产生假阳性，对竞争抑制法产生假阴性。
7 标本凝血 采血时，操作人员将止血带捆扎过紧，采血时间过长致使血液凝固；多管采集时，血凝注入试管后，未及时混匀抗凝管或摇匀时间不够，可致部分血液凝集；采集血液量过多，超过试管定量标识线，造成比例不当，也可致凝块出现。
8 暴露空气 血气分析标本必须严格隔绝空气，否则因血液
与空气接触使CO2 分压降低而O2分压升高。
9 标本不及时送检 标本采集后要及时送检，放置时间过长影响结果的准确性，如血钾随放置时间的过长而明显增高，血糖则每小时降低6%—10%。另外，用乙二胺四乙酸二钠（钾）抗凝做血细胞分析的标本应在2h内完成，大于4h单核细胞约升高4%—10%。血气样本需要采集后30min内测定。4℃冷藏可稳定1h，否则因红细胞在体外的酵解作用，不断消耗O2 产生CO2和乳酸，致使PH PO2下降,而PCO2上升。
总之，影响检验结果因素是多方面的，一个准确的检验结果需要医护人员、患者、检验等多方面的密切配合。因此要求医护人员不但要提高业务水平，还需加强责任心，从思想上真正重视标本的采集工作，从思想上真正重视标本的质量。临床科室多沟通联系，做好标本分析前、分析中和分析后的质量控制，确保检验结果的准确和可靠，从而更好地为患者服务。为临床诊断、治疗提供可靠依据。
